“博觀而約取,厚積而薄發(fā)?！?023年7月15日,2023 北京瓣膜論壇期間,由亞太結(jié)構(gòu)性心臟病青年俱樂部(APSH)主辦的培訓(xùn)工坊CT專場正式拉開序幕!作為我國心臟瓣膜領(lǐng)域青年術(shù)者扎實影像學(xué)基礎(chǔ)與讀圖能力的重要媒介,本次APSH培訓(xùn)工坊仍然以專題講課、病例分享以及3 mensio實操演示三大版塊,全方位展示了瓣膜介入治療圍術(shù)期CT影像評估核心,引路搭橋,助力我國青年醫(yī)師快速成長!

　　本專場由廣東省人民醫(yī)院李捷教授,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院劉先寶教授,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院宋光遠教授、徐磊教授擔(dān)任主席;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院杜潤教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王墨揚教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院姚晶教授以及北京醫(yī)院張慧平教授聯(lián)袂主持;復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳莎莎教授、中國人民解放軍總醫(yī)院陳韜教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何泉教授、空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院李蘭蘭教授、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廖永玲教授、南充市中心醫(yī)院倪偉教授、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院彭芳展教授、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院錢德慧教授、淄博市中心醫(yī)院王希仟教授、煙臺毓璜頂醫(yī)院肖志誠教授、重慶急救中心徐剛教授、濰坊市人民醫(yī)院張愛元教授、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院趙龍教授、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院周延軍教授以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院朱政斌教授共同擔(dān)任討論嘉賓。(按姓氏拼音排序)

　　朱齊豐教授:TAVR術(shù)后CT評價

　　2023 北京瓣膜論壇

　　會議伊始便直奔主題,首先由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院朱齊豐教授針對TAVR術(shù)后CT評價要點進行分享。術(shù)前CT作為瓣膜介入治療的金標(biāo)準,其相關(guān)應(yīng)用已非常成熟,而術(shù)后CT作為一種“量體裁衣”、并非所有患者都需進行的評價手段,則仍處于發(fā)展階段。TAVR術(shù)后CT評價主要圍繞人工瓣膜本身與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥兩大方面。瓣膜方面,通過術(shù)后CT影像能夠?qū)崿F(xiàn)從整體到局部、從定性到定量的評價過程,不僅能夠幫助術(shù)者更清晰觀察瓣膜支架整體形態(tài)情況,還能夠?qū)α魅氲腊耆~的最低點、瓣葉對合處、流出道結(jié)構(gòu)等局部位置進行更細致的分析,同時還能夠獲得支架膨脹率、具體植入深度、瓣周漏來源、冠脈潛在風(fēng)險的相關(guān)信息;針對人工瓣葉的分析同樣是近年來的熱點,能夠幫助判斷亞臨床瓣葉血栓及感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生情況,術(shù)后CT分析瓣葉血栓需拿到全期象數(shù)據(jù),且對CT質(zhì)量要求較高,它可以通過對受累瓣葉無法打開的程度進行寬度測量從而定義其活動度減退程度,而感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較低且同樣能夠通過CT觀察到明顯的瓣葉增厚現(xiàn)象以及超聲觀察到贅生物等。在并發(fā)癥方面大家則相對更為熟悉,瓣環(huán)破裂、瓣膜移位、升主動脈擴張等均能通過術(shù)后CT進行評價,配合術(shù)前CT結(jié)果及預(yù)測結(jié)果,也能夠使術(shù)者更全面了解患者潛在并發(fā)癥風(fēng)險。

　　專家討論

　　朱齊豐教授:對于術(shù)后住院時間超過3天患者,我們會在院內(nèi)完成術(shù)后CT評估,若患者早期出院,為避免造影劑腎病等問題,我們會在術(shù)后1月行術(shù)后CT判斷患者瓣葉血栓情況,并在術(shù)后1年時再次進行術(shù)后CT。而在多中心研究中,我們會隨機挑選時間節(jié)點,術(shù)后1月、3月、6月也可能會進行術(shù)后CT,而這一過程中也能幫助我們明確合適進行術(shù)后CT最為合適。

　　王墨揚教授:遲發(fā)性冠脈閉塞的發(fā)生屬于即刻緊急事件,而CT能夠判斷的則是相對更為穩(wěn)定或緩和的一些TAVR并發(fā)癥,術(shù)后CT也很難觀察到冠脈瓣葉與冠脈產(chǎn)生貼合或是相關(guān)征象,因此預(yù)測遲發(fā)冠脈閉塞風(fēng)險更多通過術(shù)前CT、癥狀心電圖或造影等手段進行判斷將相對更好。

　　牛冠男教授:人工智能技術(shù)在TAVR領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀及未來

　　2023 北京瓣膜論壇

　　老齡化時代退行性主動脈瓣狹窄患者日益增加,TAVR是解決主動脈瓣狹窄的重要介入治療手段,而CT在TAVR患者解剖指征篩選、術(shù)中策略制定器械選型、并發(fā)癥預(yù)防處于核心地位,然而目前業(yè)內(nèi)廣泛使用的軟件均需手動定位、調(diào)整、勾畫、確認操作,核心實驗室專家完成一例TAVR術(shù)前CT影響測量評估也需耗時至少30分鐘。對此,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牛冠男教授指出,提高影像分析效率、減少重復(fù)性標(biāo)測時長、縮短專業(yè)人員學(xué)習(xí)曲線、開發(fā)我國自主產(chǎn)權(quán)的自動化、智能化軟件系統(tǒng),實現(xiàn)術(shù)前影響評估技術(shù)普及與相應(yīng)能力的全國性提升是TAVR領(lǐng)域亟待解決的問題。人工智能與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的聯(lián)動是近年來的熱點,我們也希望有一款軟件能夠建立標(biāo)注數(shù)據(jù)集,基于深度學(xué)習(xí)方法,做好高精度多目標(biāo)的結(jié)構(gòu)分割,并完善智能定位算法開發(fā)、智能化多平面測量以及智能化TAVR術(shù)中風(fēng)險提示,根據(jù)目前一項單中心、回顧性、一致性分析驗證結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),相關(guān)測量結(jié)果均取得了較為理想的狀態(tài),但在鈣化分析上仍存在一定明顯誤差?？傮w來看人工智能在心血管領(lǐng)域應(yīng)用前景廣闊,能夠幫助早期開展的中心大大減少分析時長,幫助臨床醫(yī)生更快速地進入手術(shù)流程之中。

　　專家討論

　　張慧平教授:其實手術(shù)量較大、技術(shù)較為成熟的中心,對于這一軟件的需求可能會更突出一些,而在剛開展的中心之中,確實早期軟件使用上花費時間較長,但也能夠使術(shù)者對患者冠脈風(fēng)險、瓣周漏情況等更為明晰。從臨床實踐層面來看,AI技術(shù)在領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用仍是新興學(xué)科,尤其面對復(fù)雜多樣的主動脈根部結(jié)構(gòu),如何準確無誤將其分析清楚、并進一步指導(dǎo)TAVR手術(shù)策略仍需更多的探索。

　　牛冠男教授:無論是手術(shù)量的積累或是瓣環(huán)分割、鈣化的分割、造影劑區(qū)分以及二葉瓣間是否融合等判斷都是當(dāng)前AI分析所面臨的一些難點,這需要我們進一步思考解決方案。但最終我們希望能夠通過AI建立一套完整的流程體系,幫助術(shù)者制定策略、完成日常CT分析。

　　李怡堅教授:二尖瓣疾病多模態(tài)影像學(xué)評估

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第一個環(huán)節(jié)最后一個講題則特邀四川大學(xué)華西醫(yī)院李怡堅教授針對二尖瓣疾病多模態(tài)影像學(xué)評估進行梳理與分析。對于二尖瓣病變,術(shù)者可以通過二維超聲評估血流動力學(xué)狀態(tài),通過三維超聲評估瓣葉形態(tài)、瓣葉病變類型,通過核磁共振評價二尖瓣疾病下心臟結(jié)構(gòu)及心肌的改變,CT測量更便捷、更無創(chuàng),且能夠?qū)崿F(xiàn)瓣葉、瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)的可視化,并能夠?qū)Χ獍瓴±攸c與血流動力學(xué)進行更好的鑒別。以TMVR術(shù)前CT影像分析為例,它能夠基于CT影像測量與器械設(shè)計特點判斷:人工瓣膜是否能夠可靠錨定與密封?瓣膜移位及瓣周漏風(fēng)險如何?植入人工瓣膜后是否存在左室流出道梗阻風(fēng)險?經(jīng)心尖估或股靜脈路徑的解剖條件能都滿足器械輸送?術(shù)者也需針對性的圍繞3D瓣環(huán)、Neo-LVOT、瓣葉、腱索、乳頭肌、心尖至瓣環(huán)中心距離、室壁厚度、房間隔入路以及血管入路情況進行全面評估,并判斷其結(jié)構(gòu)是否會增加術(shù)中手術(shù)風(fēng)險,從而提前預(yù)案,以備不時之需。

　　專家討論

　　陳莎莎教授:心臟收縮過程中,LVOT面積可能朝更稍微擴張的方向不斷發(fā)展,對整個心臟而言,二尖瓣植入器械后,可能會存在成角等問題,器械本身在LVOT內(nèi)截面占比不同,相關(guān)研究中也給出了一個結(jié)果,指出圖像的收縮期晚期到舒張期早期部分,可能是Neo-LVOT面積的最小值。

　　何宇欣教授:CT指導(dǎo)TAVR手術(shù)——瓣膜size選擇

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第二個專場中則以病例分享為主要內(nèi)容。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院何宇欣教授首先分享了一例CT指導(dǎo)TAVR瓣膜型號選擇的經(jīng)典病例。患者為68歲女性,STS評分5.255%,超聲提示AVA 0.51 cm2,峰值流速6.20 m/s,平均跨瓣壓差92 mmHg,Type 0型二葉瓣,主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全。術(shù)前CT分析同樣提示Type 0型二葉瓣,瓣葉明顯增厚伴鈣化,瓣環(huán)周長平均徑21.1 mm,鈣化積分883 mm3,左、右冠開口高度較高,心臟角度64°,外周血管入路情況尚可。考慮到二葉瓣患者瓣上結(jié)構(gòu)限制,因此多數(shù)情況下會基于瓣環(huán)水平選擇瓣膜。相關(guān)研究指出可根據(jù)瓣環(huán)平面上4 mm測量ICD水平,但實際臨床中瓣上4 mm可能并非是限制最嚴重的位置;LIRA Method則更多針對于Tyoe 1型二葉瓣患者;若采用球擴瓣則還可選擇Circle Method,即將虛擬瓣環(huán)放入后評估它對周圍結(jié)構(gòu)及瓣上結(jié)構(gòu)的關(guān)系;而本中心通常選用基于球囊瓣上結(jié)構(gòu)的評估,選擇比瓣環(huán)周長平均徑小一檔的球囊,根據(jù)預(yù)擴張時腰征及造影劑反流存在與否,判斷瓣膜選擇,但該策略對于部分瓣環(huán)鈣化極其嚴重患者,激進的球囊擴張也可能會導(dǎo)致瓣環(huán)破裂風(fēng)險。最終針對該患者,團隊在超聲引導(dǎo)下完成股動脈穿刺、建立入路,主動脈根部造影可見瓣葉嚴重鈣化、少量反流,順利跨瓣后測壓170 mmHg,20 mm球囊預(yù)擴可見明顯腰征且無明顯反流,因此downsize選擇21 mm Evolut Pro瓣膜進行植入,在經(jīng)過部分回收再次釋放后,瓣膜到達理想位置,且無明顯反流,為取得更好的支架形態(tài),遂行球囊后擴。術(shù)后1月復(fù)查患者平均跨瓣壓差降至3 mmHg,AVA 1.27 cm2,無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。

　　專家討論

　　陳莎莎教授:瓣膜downsize策略一方面能夠確保手術(shù)更為安全,尤其是針對合并冠脈風(fēng)險的患者,必須進行downsize,而另一方面對于瓣上限制太重、鈣化太明顯,瓣架可能無法打開或存在瓣環(huán)破裂風(fēng)險的患者,downsize能夠避免相應(yīng)風(fēng)險的發(fā)生,但也會增加瓣周漏的風(fēng)險,因此在術(shù)中術(shù)者還需積極平衡瓣周漏與downsize策略間的風(fēng)險與獲益。

　　閆云峰教授:平掃CT指導(dǎo)急診TAVR一例

　　2023 北京瓣膜論壇

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院閆云峰教授此次分享的則是一例特殊的急診TAVR治療病例?；颊邽?9歲女性,急診入院診斷為主動脈瓣重度狹窄、心力衰竭、肺部感染,既往糖尿病史,STS評分25.59%。入院超聲測量平均跨瓣壓差63 mmHg,峰值流速5.13 m/s,LVEF 20%,實驗室檢查結(jié)果提示炎癥指標(biāo)較高、血流動力學(xué)不穩(wěn)定,BNP>5009 pg/ml;急診平掃CT提示肺部滲出、心臟較大且主動脈瓣區(qū)域鈣化明顯。入院后積極藥物治療,第六日患者突發(fā)循環(huán)崩潰,遂立即在氣管插管及ECMO輔助下行急診TAVR治療。術(shù)前平掃CT可見主動脈瓣環(huán)、瓣葉及主動脈壁均存在部分鈣化,屬Type 0型二葉瓣,主動脈瓣環(huán)徑24.1 mm,LVOT直徑29.0 mm,STJ 35.5 mm,升主動脈直徑44.4 mm,左冠高度11.7 mm、右冠高度22.1 mm,瓣環(huán)上6~10 mm存在明顯限制區(qū)。綜合考慮后選擇在TEE引導(dǎo)下完成手術(shù),采用18 mm球囊預(yù)擴時可見明顯腰征且無瓣周漏,隨后成功植入一枚23 mm VenusA-Pro瓣膜,球囊后擴后造影復(fù)查僅可觀察到少量瓣周漏、瓣膜展開充分,患者心臟功能也較前明顯改善,EF 55.9%,無傳導(dǎo)阻滯事件發(fā)生。術(shù)后3月隨訪EF升至65%,峰值流速2.1 m/s,平均跨瓣壓差16 mmHg。

　　專家討論

　　閆云峰教授:失代償期主動脈瓣重度狹窄患者預(yù)后極差,急診TAVR可行且有效,多數(shù)患者無法耐受CTA,此時平掃CT也能夠提供瓣膜鈣化分布情況,幫助初步確定瓣環(huán)尺寸、冠脈風(fēng)險、投照角度等,若鈣化分布特殊也能夠提供更多信息,在有條件的情況下可使用帶有心電門控的平掃CT,以獲得更清晰的圖像,若采用3 mensio評估平掃CT也需反復(fù)比較,并需要一定空間想象能力。

　　劉偉麗教授:CT指導(dǎo)TAVR手術(shù)如何規(guī)避冠脈風(fēng)險

　　2023 北京瓣膜論壇

　　青島大學(xué)附屬醫(yī)院劉偉麗教授則以“CT指導(dǎo)TAVR手術(shù)如何規(guī)避冠脈風(fēng)險”為題,分享了她在這一方面的經(jīng)驗?；颊邽?9歲女性,既往高血壓、冠心病病史,PCI支架植入史、左側(cè)乳腺切除術(shù)及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)史。超聲測量峰值流速4.5 m/s,峰值跨瓣壓差82 mmHg,瓣口面積0.8 cm2,提示主動脈瓣重度狹窄伴中-重度關(guān)閉不全。術(shù)前心電圖提示心動過緩,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。術(shù)前CT測量主動脈瓣環(huán)徑24.1 mm,LVOT 26.4 mm,SOV 30.1 mm*30 mm*28.7 mm,STJ直徑27.2 mm,左冠高度12 mm、右冠高度15.8 mm,瓣上2 mm鈣化非常輕且存在中-重度反流,心臟角度56°,橫截面可見左主干支架入洞約2.6 mm,長軸上支架入左竇直徑也約為2.6 mm,入路情況尚可?？紤]到患者既往手術(shù)史且行放化療,心肌狀態(tài)不適宜外科治療,因此擬經(jīng)股動脈入路行TAVR,并downsize植入一枚26 mm VenusA瓣膜。術(shù)中建立入路后,采用22 mm球囊擴張可見少量殘余漏,于Cusp-Overlap角度下進行植入,瓣膜植入深度選擇負0.5,瓣膜腰部與冠脈開口對齊,并采用23 mm球囊進行后擴張,最終瓣膜形態(tài)良好,手術(shù)順利完成。術(shù)后復(fù)查患者發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯,并完成了起搏器植入與電極調(diào)整。

　　專家討論

　　姚晶教授:非橫位心患者,根據(jù)我的個人經(jīng)驗,轉(zhuǎn)到大彎側(cè)不用入竇,三個的位置基本上位于左前斜52°,術(shù)前3 mensio規(guī)劃畫點時,通過相應(yīng)大彎側(cè)位置將能判斷出位置的問題,但此時無法旋轉(zhuǎn),需進一步回撤到小彎側(cè)進行選擇。然而,若在小彎側(cè)完善3個對標(biāo),在過弓時位置改變會太大,因此我們通常選擇在升主動脈位置進行最后的確定,改變時則提前拖至降主動脈旋轉(zhuǎn)進行。

　　3 mensio工程師:3 mensio實操演示

　　2023 北京瓣膜論壇

　　而在本次培訓(xùn)工坊CT專場的最后,3 mensio軟件工程師也來到現(xiàn)場,帶領(lǐng)現(xiàn)場嘉賓們逐步學(xué)習(xí)3 mensio的操作與關(guān)注要點,通過近半小時的細致入微的講解,使得現(xiàn)場嘉賓們均進一步加深了對于3 mensio軟件功能及操作步驟的了解,也為后續(xù)臨床TAVR診療工作的順利開展奠定了扎實的實操基礎(chǔ)。

　　總 結(jié)

　　2023 北京瓣膜論壇

　　CT分析在瓣膜介入治療領(lǐng)域中的地位與重要性不言而喻。術(shù)前CT能夠精準評價主動脈瓣環(huán)、主動脈根部及毗鄰結(jié)構(gòu)、入路血管和預(yù)測最佳造影投照角度,指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)策略選擇;術(shù)后CT則能夠評估患者人工瓣膜植入效果及冠脈風(fēng)險等潛在并發(fā)癥,有效降低TAVR術(shù)后瓣周漏、冠脈開口閉塞以及血管入路并發(fā)癥等的發(fā)生。此次,通過APSH培訓(xùn)工坊,將有力推動青年術(shù)者迅速掌握瓣膜介入治療中CT評估要點,進一步提升手術(shù)安全性與有效性,最終為患者帶去更安全、有效的瓣膜介入治療方案。